DOSSIER NICOTINE

Le mythe de l’addiction à la nicotine

Lettre du professeur Molimard à la HAS

La Haute autorité de santé s’apprête à réviser la recommandation de l’Afssaps de 2003 sur les stratégies d’aide à l’arrêt du tabac. Cette recommandation "de bonne pratique" a été rédigée, comme beaucoup d’autres, sur la base d’une expertise en situation incontrôlée de conflits d’intérêts avec l’industrie pharmaceutique. Le résultat en était la promotion d’interventions médicamenteuses peu ou pas efficaces, voire présentant une balance bénéfice risque défavorable.

Dans cette lettre au Président de la HAS adressée le 27 juin 2012, le professeur Robert MOLIMARD résume les connaissances scientifiques sur l’effet réel de la nicotine chez les fumeurs. Elles permettent de comprendre la nécessité d’une expertise indépendante de l’industrie pharmaceutique, pour élaborer de nouvelles recommandations fiables et aider efficacement ceux qui veulent arrêter de fumer.

Ce document exceptionnel, fruit de 35 années de recherche par le pionnier de la tabacologie en France, doit être lu et relu par les soignants et patients soucieux de connaître le rôle réel de la nicotine dans l’addiction au tabac, sa place dans l’aide à son arrêt, pour des soins de qualité libérés des influences commerciales.

Plan de la lettre : ·         Mon expertise personnelle ·         Le mythe de l’addiction à la nicotine ·         Justification des formes galéniques de nicotine ·         Le développement de la nicotine commerciale ·         Le rapport "Nicotine Addiction" ·         La nicotine est-elle addictive ? ·         La nicotine est-elle efficace ? ·         L’aspect financier o    Le remboursement o    La gratuité ·         Les effets de la nicotine o    La glycémie o    La stimulation o    La relaxation ·         Nicotine et système de récompense du cerveau ·         Conclusion

Objet : Actualisation des recommandations de l’Afssaps de 2003 - Note de cadrage sur l’arrêt de la consommation de tabac : du repérage au maintien de l’abstinence.

Fournes-en-Weppes, le 27 juin 2012
A : Monsieur le Professeur Jean-Luc HAROUSSEAU 

Président du Collège de la HAS
2 Avenue du Stade de France
93218 Saint Denis la Plaine Cedex

Monsieur le Président,

L’hôpital Paul Guiraud à Villejuif où je continue d’exercer une activité bénévole m’a communiqué la note de cadrage concernant la mise à jour des recommandations de bonne pratique concernant l’aide à l’arrêt du tabac publiées par l’AFSSAPS en 2003.

Il paraît effectivement nécessaire qu’une nouvelle recommandation soit édictée, d’autant que la tendance est que ces recommandations deviennent un jour opposables aux médecins. Il est donc de la plus haute importance qu’elles soient conformes aux meilleures preuves scientifiques, et libres de toute influence commerciale, ce qui n’était pas le cas de la recommandation 2003.

En tant que membre du conseil d’administration du Formindep et responsable de ce qui concerne le tabagisme, je suis mandaté par son président pour vous faire part de mes réflexions à ce sujet.

Mon expertise personnelle

J’estime avoir une expertise particulièrement solide sur le tabac et le tabagisme :

 Clinique, puisque j’ai ouvert en 1977 à l’Hôpital de Nanterre une des premières consultations pour les patients souhaitant s’arrêter de fumer, et continue à ce jour à l’Hôpital Paul Guiraud. J’ai toujours assuré personnellement ces consultations.

  Expérimentale. J’ai consacré l’activité de mon laboratoire de médecine expérimentale de l’UER de Saints-Pères à Paris à des recherches sur le phénomène de dépendance au tabac et à ses composants, travaux que je continue en m’associant au laboratoire de neuro-psycho-pharmacologie du Docteur Renaud de Beaurepaire à l’Hôpital Paul Guiraud.

  Associative. J’ai fondé en 1983 la Société d’Etude de la Dépendance Tabagique, devenue en 1990 Société de Tabacologie, selon un néologisme que j’ai proposé. Je l’ai présidée jusqu’en 2004.

 Enseignement. J’ai créé en 1986 à Paris V le diplôme "Dépendance tabagique et Phénomènes comportementaux apparentés", que j’ai organisé jusqu’en 2009, sous le nom de Diplôme Interuniversitaire de Tabacologie à Paris XI - Paris XII. C’est, je le crois, le premier enseignement coordonné au monde sur le sujet. J’ai ouvert le site internet http://tabac-humain.com pour continuer à diffuser cet enseignement, lorsque cela ne m’a plus été possible dans le cadre de l’Université.

Cette expertise m’avait valu d’être inscrit d’office en 2003 dans le groupe de travail de l’AFSSAPS [1], présidé par le Professeur Gilbert Lagrue. Je n’ai cependant pas participé à l’élaboration de cette recommandation.

En effet, le décret d’application de l’article 26 de la loi du 4 mars 2002 (décret 2007-454 du 25 mars 2007) n’étant alors pas paru, les différents experts participant à la rédaction de ces recommandations n’étaient pas tenus de déclarer leurs liens d’intérêt. Il me semblait cependant évident que ce groupe était sous l’influence dominante de Pfizer et GSK, Pierre Fabre Santé et Novartis. Ayant eu l’expérience d’une réunion antérieure à l’AFSSAPS et de deux à l’INPES [2] dans une ambiance analogue, j’avais parfaitement compris que mes arguments n’avaient aucune chance d’être entendus. De ce fait, la vaste étude bibliographique analysée n’a pas été soumise à une critique objective nécessaire, alors que les travaux cités sont en majorité financés par l’industrie pharmaceutique [3].

Ces recommandations paraissent donc plutôt comme le support officiel de la promotion d’un traitement médicamenteux, à l’époque essentiellement des "substituts nicotiniques". Or la note de cadrage fait expressément référence à la mise à jour de la Guideline US de 2000 [4], et en reflète l’esprit. Compte tenu des considérables liens d’intérêts des leaders US avec les firmes pharmaceutiques fabriquant ou vendant des médicaments dits « de sevrage tabagique », j’ai les plus vives inquiétudes concernant l’indépendance de la future recommandation.

Le mythe de l’addiction à la nicotine

Ove Fernö, un chimiste suédois de la firme LEO raconte dans une interview la saga de la mise au point de la gomme à la nicotine, de 1967 au brevet en 1978 [5]. D’après son auto-observation, il avait la conviction que la nicotine était le facteur de la dépendance au tabac. Pourtant l’équipe de Russell à Londres se posait déjà des questions à ce sujet [6].

En fait, de simples observations pouvaient déjà mettre en doute que la nicotine seule puisse expliquer la puissante dépendance au tabac :

 Habituellement, lorsqu’un chimiste isole d’une plante addictive une molécule active, les toxicomanes s’en emparent rapidement (morphine de l’opium, cocaïne de la feuille de coca, tétrahydrocannabinol du cannabis, etc.)

 Nous connaissons la nicotine depuis un siècle et demi, extraite, synthétisée. Utilisée comme insecticide, nous n’avons aucune observation de son utilisation à visée toxicomaniaque.

  Dans les périodes de guerre où le tabac était rare et contingenté, nous n’avons aucune observation d’ajout de nicotine à des cigarettes de feuilles diverses, armoise, noyer etc. utilisées comme substituts du tabac.

   Dans les mêmes conditions, aucun trafic de nicotine n’a été relaté.

  La nicotine pure peut être obtenue de firmes chimiques (Fluka) à 440 € le litre, ce qui pour 1 € correspond à ce qu’apporteraient 143 paquets de cigarettes. Aucune "drogue" n’est accessible à un prix aussi bas.

Justification des formes galéniques de nicotine

La nicotine est un produit naturel depuis longtemps décrit, tout comme ses procédés d’extraction ou de synthèse. Rien de ce qui la concerne n’est donc plus brevetable. Son prix est extrêmement faible par rapport à la dose toxique. Les compagnies pharmaceutiques ayant en vue une commercialisation devaient donc faire face à un problème de rentabilité. Comprimés ou solutions de nicotine à ingérer étaient des formulations simples peu onéreuses, exposées sans protection à la concurrence. Il fallait absolument augmenter le "cadre de prix". La solution vint de l’exploitation de l’effet de premier passage hépatique . L’argument est que la nicotine ingérée est absorbée par voie intestinale. Elle serait amenée au foie par la circulation porte, où elle est détruite avant d’atteindre la circulation générale. Elle serait donc inefficace. Il fallait donc imaginer des voies d’administration court-circuitant le foie. Les muqueuses buccale et nasale et la peau sont drainées par des veines périphériques. Le sang gagne alors directement le coeur droit d’où, après le circuit pulmonaire que peut éviter un inhaleur, le cerveau. Ont été ainsi mis au point gommes, patches, inhaleurs, spray nasaux, brevetables et à forte valeur ajoutée. Une objection majeure est que la destruction de la nicotine ingérée par le foie n’est pas totale. On sait depuis longtemps qu’un tiers de la dose ingérée y échappe et accède directement à la circulation générale [7]. Au pH de l’organisme, un tiers de la nicotine n’est pas ionisée et très liposoluble. Elle peut suivre l’absorption des graisses par le canal thoracique, évitant le foie. Ainsi, avaler simplement 4 mg de nicotine dans un verre d’eau en apporterait 30 % dans le sang artériel, soit 1,2 mg, exactement ce que fournit une gomme à 4 mg.

On a beaucoup insisté sur les 7 à 9 secondes que met la nicotine d’une bouffée de cigarette inhalée pour arriver directement au cerveau. Un pic de nicotinémie serait ainsi renouvelé à chaque bouffée, réalisant des "shoots" cérébraux répétés de nicotine. Ils sont considérés comme d’importance capitale pour l’établissement et l’entretien de la dépendance, et expliqueraient le succès de la cigarette. Cependant, la tomographie à positrons a montré que de tels pics n’existaient pas au niveau cérébral. La nicotine marquée s’y accumule très progressivement pour atteindre un maximum en 5 minutes environ [8]. Plus simplement, les chiqueurs ou priseurs de tabac en sont extrêmement dépendants, sans être sujets à de tels pics.

Le développement de la nicotine commerciale

Karl Fagerström, diplômé de psychologie en 1975, travaille alors pour sa thèse avec la gomme LEO. Il propose en 1978 un test pour évaluer la dépendance des fumeurs, le FTQ (Fagerström Tolerance Questionnaire). Le titre est neutre et assez incompréhensible, mais Fagerström exprimait par ailleurs clairement que le but était de mesurer une dépendance à la nicotine, jugée expliquer la dépendance au tabac [9]. En 1983 il intègre la firme devenue Pharmacia & Upjohn. Il en est le Directeur de l’information scientifique sur les substituts nicotiniques.

Le rapport "Nicotine Addiction" [10]

Ce rapport, base de tout le développement de l’histoire des "substituts nicotiniques", est basé sur un syllogisme :
 Prémisse 1 : Le tabac cause une puissante dépendance ;
 Prémisse 2 : Le tabac contient la nicotine, poison neurotrope rare dans les autres plantes ;
 Conclusion : La nicotine est responsable de la dépendance au tabac.

Mais il s’agit en fait d’un pur sophisme. Le tabac contient tellement d’autres substances, qui peuvent agir en synergie, éventuellement avec la nicotine, qu’on ne peut tirer une telle conclusion. D’ailleurs, dans cet énorme ouvrage aux 3 200 références, on chercherait en vain un seul article montrant que l’Homme peut être dépendant de la seule nicotine. Par contre, le chapitre « Traitement » se focalise d’emblée sur le « Nicotine replacement therapy ». Or on ne disposait alors d’aucun recul sur l’efficacité de ce nouveau traitement, car la FDA venait seulement d’approuver la mise sur le marché de la gomme à 2 mg. Mais l’affaire était lancée. Le « Test de Dépendance à la Nicotine », mis au point par Karl Fagerström, était universellement diffusé, y compris dans les recommandations 2003 de l’AFSSAPS. [11]. Il a largement
contribué à implanter l’idée que la dépendance au tabac était une dépendance à la nicotine. Cela justifiait de traiter avec un médicament qui, tout en satisfaisant le besoin du fumeur, n’avait aucun des dangers de la cigarette.

Pourtant il s’agit d’un abus sémantique manifeste car aucun des 6 items du test de Fagerström ne fait référence à la nicotine. Dans le premier test à 8 items un seul, retiré ultérieurement comme sans pertinence, se référait au rendement en nicotine des cigarettes. Une étude factorielle montrait vite que l’essentiel de la variance était expliquée par deux facteurs orthogonaux : 1 - la précocité de la première cigarette de la journée et 2 - le nombre de cigarettes fumées quotidiennement [12]. Il s’agit donc uniquement d’un test de dépendance à la cigarette. C’est ce que Fagerström lui-même, en rupture avec ses sponsors, finit par reconnaître après des années d’intoxication des esprits, en demandant que soit changé le titre de son test. [13]

La nicotine est-elle addictive ?

C’est le centre de la question. On peut déjà noter qu’il n’existe aucun exemple d’utilisation première de la nicotine seule comme "drogue", alors que les toxicomanes sont prompts à adopter les molécules purifiées extraites des plantes dont ils sont dépendants.

La seule éventualité est celle de la persistance d’une addiction résiduelle à la seule nicotine, induite chez les ex-fumeurs par l’usage antérieur du tabac :

 Bien qu’elle ait été depuis longtemps disponible comme insecticide, nous n’avons pas d’exemple d’utilisation de la nicotine en remplacement dans des périodes de pénurie de tabac.
 Dans des premières études sur la gomme à la nicotine contre une gomme placebo, le pourcentage de sujets ayant arrêté de fumer qui continuent à mâcher la gomme au bout d’un an est pratiquement identique, qu’il s’agisse de gomme active ou placebo, respectivement 44 % et 42 % [14]. Deux facteurs peuvent être invoqués pour expliquer un pourcentage aussi élevé dans les deux groupes : 1 - Un tic masticatoire. 2 - La peur de reprendre une cigarette à l’arrêt de la gomme.

 Le pourcentage d’utilisation prolongée de substituts nicotiniques, chez d’anciens fumeurs antérieurement très dépendants du tabac, est faible et discutable. Au bout d’un an, 6 % seulement continuaient à utiliser la gomme [15]. Une étude de 2007 confirme la faiblesse de ces utilisations prolongées. Sur 1 518 patients, 76 (5 %) seulement continuaient à utiliser la nicotine au bout d’un an, dont 2 % des utilisateurs de patches, 7 % de comprimés sublinguaux, 8 % de losanges, 8 % d’inhaleurs, 9 % de gommes, et 13 % de spray nasaux [16]. Les sujets très dépendants du tabac ne manifestent donc pas une forte addiction à la nicotine, comme le montre le très petit pourcentage d’utilisateurs prolongés de patches. Lorsqu’une stimulation sensorielle est associée, ce pourcentage augmente, mais reste très en deçà de ce qu’on aurait été en droit d’attendre de la substitution de l’usage addictif d’une plante par sa molécule active seule. Au contraire, la molécule active est beaucoup plusaddictive en général que la plante originelle et en supplante même souvent l’usage.

Le phénomène de "Titration de la nicotine" est un fort argument en faveur de la recherche par le fumeur d’une dose optimale satisfaisante de nicotine. Ainsi, si l’on modifie ses cigarettes, il modifie ses paramètres de fume pour garder sa dose [17]. Les fumeurs sont capables de retirer une quantité identique de nicotine de cigarettes à faible et fort rendement [18]. Dans mon laboratoire, C. Cohen a montré qu’à rendement égal en CO et en goudrons, lors d’une consommation de deux cigarettes au même rythme en 30 minutes, les cigarettes à fort rendement en nicotine étaient fumées moins complètement que des cigarettes normales, et que les fumeurs reprenaient plus tardivement leurs propres cigarettes et les fumaient moins complètement. Ils n’appréciaient pas du tout ces cigarettes à fort rendement, qu’ils estimaient franchement aversives. Ainsi la nicotine a un effet rassasiant, mais pas récompensant [19]. Dans tous mes essais chez le rat, la nicotine s’est montrée également régulièrement aversive. On peut donc formuler l’hypothèse que le phénomène de titration, plutôt que traduisant la recherche d’une dose minimale récompensante (un effet "seuil"), traduirait plutôt un "effet plafond", limitant la consommation avant que la dose devienne aversive.

Dans l’hypothèse que le fumeur pourrait régler son absorption de nicotine à un niveau personnel optimal, il était logique de tenter d’améliorer les succès de la substitution nicotinique en adaptant la dose à celle spontanément absorbée par le fumeur, calculée à partir de la cotinine salivaire. Le résultat est absolument négatif [20].

La nicotine est-elle efficace ?

Une grande majorité de publications s’accordent pour attribuer aux gommes à la nicotine une amélioration du succès des tentatives d’arrêt. Cependant, le pourcentage d’abstinents reste à un niveau faible. Ainsi, une méta-analyse portant sur 14 essais randomisés, trouve que, dans des consultations spécialisées, les succès comparés de la nicotine et de la gomme placebo sont respectivement de 27 % vs 18 % à 6 mois, et 23 % vs 13 % à 12 mois. Cependant ce taux de succès est beaucoup moins brillant en pratique générale 17 % vs 13 % à 6 mois, et 9 % vs 5 % à 12 mois [21].

Concernant le timbre, une méta-analyse sur 17 études (N = 5 098) lui est assez favorable, 27 % vs 13 % en fin de traitement, et 22 % vs 9 % à 6 mois. [22].

Une très large méta-analyse par le groupe Cochrane en 2008 donne des résultats également favorables, du même ordre de grandeur. Elle portait sur 40 000 fumeurs en 132 études, suivis au moins 6 mois. Pour l’ensemble RR = 1,58 (1,50-1,66), dont 1,43 pour la gomme, 1,66 pour le timbre, 1,90 pour l’inhaleur, 2,00 pour les pastilles et 2,02 pour le spray nasal. [23]. Cependant, une autre métaanalyse portant sur 7 études trouve des résultats beaucoup moins brillants. Quatre portaient sur la gomme, deux sur l’inhaleur et une laissait le libre choix. Les 2 767 fumeurs étaient traités pendant 6 à 18 mois, et suivis de 12 à 26 mois. 6,75 % seulement étaient abstinents à 6 mois, contre la moitié recevant le placebo [24].

Quelques objections majeures viennent cependant tempérer ces résultats d’études randomisées à double insu qui, pour en être favorables, restent cependant modestes, en moyenne 1,6 fois l’effet du placebo :

1 - En théorie, si le double insu était strict, les fumeurs ne devraient pas pouvoir deviner quel produit ils ont reçu dans plus de 50 % des cas. Il suffit donc de le leur demander. Or ils connaissent les effets de la nicotine et sont souvent capables de deviner juste. En fait, la qualité du double insu n’est en général ainsi pas vérifiée. [25].

2 - Comparés avec des études indépendantes, les résultats des essais financés par l’industrie sont plus souvent significatifs, avec des rapports de cotes plus importants [26]. De plus, les résultats ont tendance à être publiés dans des revues à plus large impact [27].

3 - Le biais de publication est difficilement calculable tant que les essais ne sont pas systématiquement déclarés. C’est ainsi que j’ai personnellement coordonné une étude multinationale sur un patch à la nicotine. Elle a été remarquablement réalisée par une entreprise spécialisée dans les essais cliniques (Besselaar). Les résultats n’ayant pas été favorables, le laboratoire qui avait financé l’étude ne l’a pas publiée.

De plus lorsque les "substituts nicotiniques" ont cessé d’être délivrés sur prescription médicale et ont été vendus librement "over the counter" sans prise en charge psychologique, leur efficacité n’est plus décelable après 3 mois [28]. Plusieurs méta-analyses ont étudié ce problème. Ainsi, l’une a porté sur 4 études d’essais randomisés, comparant un patch à la nicotine à un patch placebo, avec une OR de 2,5 en faveur de la nicotine. Dans quatre études comparant la prescription à l’achat "over the counter", dont deux randomisées, les résultats ne sont absolument pas homogènes. Combinés, le résultat n’est pas significatif (OR = 1,4 ; IC 95 % : 0,6-3,3). A long terme (au delà de 6 mois), le taux d’abstinence est misérable, très inhomogène selon les études (de 1 % à 11 %) globalement à 7 % (IC 95 %: 4 % to 11 %) [29]. Une revue méthodologique des publications sur l’intérêt des substituts nicotiniques en population réelle, vendus sans ordonnance, révèle de nombreux défauts, y compris la fourniture de substituts gratuits, l’absence d’évaluation de la qualité du double insu, et d’un suivi sérieux, ainsi que d’importantes limitations concernant les méta-analyses. Cette revue conclut que la supériorité des substituts nicotiniques "over the counter" sur l’arrêt du tabac sans aide n’est pas démontrée de façon convaincante [30].

Un aspect important est l’efficacité dans les études de cohorte. Dans un questionnaire adressé en 1998 aux participants d’une cohorte établie en 1989, 1 954 répondeurs étaient fumeurs en 1989. 36 % avaient utilisé des substituts nicotiniques, alors disponibles sans ordonnance, (10 % la gomme, 16 % le timbre, et 10 % les deux). Leur taux de succès était de 30 %, contre 39 % chez les non-utilisateurs (p<0,01)). Les auteurs concluent que cela traduit vraisemblablement une tendance à utiliser la nicotine chez les fumeurs très dépendants qui n’arrivent pas à arrêter seuls. [31].

Une autre étude prospective de la Harvard School of Medicine a consisté à recruter par téléphone de façon aléatoire des fumeurs ayant arrêté de fumer dans les deux dernières années. Interviewés entre janvier 2001 et juin 2002, puis dans une seconde vague entre janvier 2003 et juin 2004, et enfin entre janvier 2005 et juin 2006, leur taux d’abstinence a été évalué selon qu’ils avaient ou non utilisé des médicaments nicotiniques, et éventuellement des conseils par professionnels, associés ou non. La conclusion est décevante. Aucun effet n’a été observé sur le maintien de l’abstinence, quelle que soit la thérapeutique utilisée [32].

Les adolescents sont une population où l’efficacité d’un traitement serait d’une importance particulière. Une méta-analyse a porté sur 6 essais contrôles randomisés comportant 816 fumeurs de 12 à 20 ans. Aucune augmentation significative de l’abstinence n’a été observée, aussi bien à court terme (12 semaines) qu’avec un suivi de 26 semaines. [33].

L’aspect financier

·         Le remboursement

Initialement, les gommes à la nicotine devaient être délivrées sur ordonnance médicale. C’était un frein considérable à leur diffusion, d’autant que l’Assurance maladie n’acceptait pas de les rembourser. C’était une attitude logique. La nicotine n’est pas un traitement du cancer du poumon, de l’infarctus ou de la BPCO. C’est donc très indirectement, de façon aléatoire et à longue échéance, qu’elle pourrait éventuellement les prévenir. Or l’assurance maladie a toujours refusé de prendre en charge la prévention, qui porte sur de grandes populations, et est de ce fait particulièrement onéreuse. Elle considère que c’est du ressort des politiques de santé publique.

Faute de pouvoir obtenir ce remboursement, les firmes pharmaceutiques ont fait pression pour que la nicotine puise être obtenue sans ordonnance, arguant du fait qu’il était illogique de pouvoir l’acheter sans contrôle ni limite sous forme de tabac. Ayant eu gain de cause, elles étaient dès lors autorisées à faire de la publicité dans les media pour ces produits, ce qui est interdit pour les médicaments de prescription. Mais, malgré des campagnes télévisées intenses, alors que nul n’a été besoin de publicité à la télévision ou sur les culs-de-bus pour que les héroïnomanes découvrent par eux-mêmes que la codéine soulageait quelque peu leur manque, les fumeurs n’ont pas suivi. Les ventes ne se sont pas envolées, et l’efficacité générale n’a pas été accrue. Les pressions du lobbying se sont alors faites fortes auprès du gouvernement pour contourner l’interdiction de remboursement. Les médicaments de "sevrage tabagique" ont alors été présentés comme de première nécessité, si bien que le 1er février 2007, le gouvernement a décidé d’accorder une subvention de 50 € par an et par fumeur pour lui permettre l’achat de substituts nicotiniques, portée à 150 € pour les femmes enceintes. À peine arrivée sur le marché, la varenicline a immédiatement bénéficié de cette disposition, pour n’en être retirée qu’en juin 2011 du fait de la multiplication des accidents attribués à ce produit. Evidemment, c’est l’Assurance maladie qui a été mise à contribution. Mais en dépit de ce remboursement déguisé, la publicité à continué à être diffusée, parfois sous forme masquée indirecte pour la varenicline. « Tabac, j’arrête avec mon médecin ! » était une campagne Pfizer lancée avec le partenariat de diverses sociétés savantes.

·         La gratuité

Un pas de plus vers la prise en charge par la collectivité de ces médicaments est que les fumeurs puissent les obtenir gratuitement, aux dépens évidemment de l’Assurance maladie. Très peu de publications ont évalué l’impact de la gratuité des substituts nicotiniques sur les succès. La plus ancienne ne porte que sur 375 fumeurs. Je n’ai pu lire que l’abstract. Il ne précise pas la répartition des groupes. L’employeur fournissait le produit. Au bout d’un an, les succès étaient de 38 % vs 27 % en faveur de la nicotine gratuite. [34]. Une large étude française a été réalisée dans les Centres d’Examens de Santé. Deux groupes étaient constitués. Dans les 22 centres du groupe "intervention" 1 585 fumeurs (38 % des éligibles) acceptèrent d’entrer dans l’étude. Ils recevaient un document leur permettant d’obtenir gratuitement chez un pharmacien pour 3 mois de traitement par gomme ou patch au choix. Dans les 25 centres témoins, 2 597 fumeurs (45,9 % des éligibles) ne recevaient que le conseil minimal. Un questionnaire était envoyé à domicile au bout de 6 mois pour juger de l’évolution du tabagisme. 26 % des questionnaires ont été retournés dans les 2 groupes, faisant état d’un arrêt du tabac dans 29,9 % du groupe intervention et 10,3 % du groupe témoin. [35]. C’est une étude ouverte de l’effet des médicaments nicotiniques comparativement à un groupe témoin ne recevant que de conseils. Les succès sont tout à fait comparables à des études analogues, voire à certains essais contre placebo. Cette étude n’analyse en aucune façon l’effet de la gratuité, et ne peut plaider en sa faveur. Construire un protocole expérimental qui ne prête pas à critique sur un tel sujet est quasi impossible. Une approche différente a cependant été réalisée. L’hypothèse était d’approvisionner en patches gratuits pour des traitements variant de 2, 4, 6 et 8 semaines des fumeurs suffisamment motivés pour avoir appelé une ligne téléphonique d’aide à l’arrêt. Un contact téléphonique après 12 mois jugeait du résultat. Aucune relation entre la dose et les succès n’a été observée. Les auteurs reconnaissent qu’aucune conclusion ferme ne peut en être tirée et que des études ultérieures seraient nécessaires [36].

Les effets de la nicotine

Il apparaît clair que la nicotine n’est pas l’unique facteur de la dépendance au tabac. Mais ce n’est pas une molécule inerte, et certains fumeurs peuvent tirer partie de ses effets pharmacologiques, sans pour autant créer une dépendance, tout en étant un facteur capable de l’entretenir.

·         La glycémie

La nicotine augmente rapidement la glycémie en mobilisant le glycogène hépatique par son action adrénergique. Par voie humorale, elle libère de l’adrénaline par action directe sur la médullosurrénale. Par voie nerveuse, en stimulant le neurone sympathique post ganglionnaire qui émet les nerfs glucosécréteurs hépatiques. Ainsi, la première cigarette du matin augmente la glycémie plus rapidement que le petit déjeuner. C’est ce que confirme l’étude non publiée sur un patch dont j’ai fait état. Les sujets avaient un bilan biologique à jeun le matin de la pose de leur premier patch, et un contrôle après 6 semaines de traitement. La glycémie des 80 succès n’avait alors pas varié depuis la valeur de départ, tandis que chez les 277 qui avaient repris leurs cigarettes, elle s’était accrue de 4,7 % (p<0,001). Mais, en ne considérant que les sujets qui avaient reçu le timbre placebo, la glycémie initiale des 25 succès était de 5 mOs/l, alors que celle des 101 échecs était inférieure à 4,6 mOs/l. Tout se passe donc comme si certains fumeurs légèrement hypoglycémiques n’avaient pas supporté la privation de leur cigarette. La compensation alimentaire suscitée par les fringales est alors la seule façon d’y faire face, avec pour corollaire la prise de poids [37]. Ceci peut expliquer certains succès thérapeutiques de la nicotine, en général limités aux premières semaines d’abstinence, avant que les fumeurs retrouvent leur équilibre glycémique en reprenant une cigarette.

·         La stimulation

Beaucoup de fumeurs disent que fumer les stimule, les maintient en éveil, les aide à travailler, physiquement et intellectuellement. C’est clairement une action stimulante de la nicotine sur le locus coeruleus [38]. A l’arrêt du tabac, certains fumeurs peuvent ressentir une diminution d’efficacité et trouver une amélioration dans la nicotine médicamenteuse. D’ailleurs des comprimés de glucose ont eu une action favorable sur le désir de fumer. [39]. Cependant une étude randomisée n’a pas démontré d’effet sur l’abstinence [40]. Ceci démontre que l’hypoglycémie n’est pas la cause de la dépendance tabagique, bien que sa correction par le glucose atténue les effets du sevrage.

·         La relaxation

Une majorité de fumeurs déclarent que la cigarette les relaxe, ce qui paraît paradoxal, contrastant avec l’effet adrénergique de stimulation centrale, tel qu’on le voit dans le stress qui, comme ce terme l’évoque, s’accompagne au contraire d’une tension musculaire par stimulation du système réticulé descendant. Ce phénomène est connu sous le nom de « paradoxe de Nesbitt », qui a reçu de nombreuses tentatives d’interprétation, sans qu’aucune soit parfaitement satisfaisante [41]. En fait la réponse était déjà donnée bien avant la publication de Nesbitt. [42]. La nicotine stimule directement l’interneurone de Renshaw de la corne antérieure de la moelle. La conséquence est l’inhibition de l’activité des motoneurones α qui devraient normalement répondre par une hyperactivité tonique à la contraction des fuseaux neuromusculaires sous l’influence de la stimulation réticulée par la nicotine. Il en résulte une chute du tonus musculaire, une réelle relaxation perçue par le fumeur, d’origine médullaire, contrastant avec
la stimulation centrale. Cet effet, en particulier chez les sujets stressés, peut être ressenti par le fumeur comme un bénéfice, et expliquer également des effets initiaux favorables de la nicotine au début de l’abstinence.

Cependant par son action centrale, la nicotine entretient anxiété et le stress, qui ont tendance à s’atténuer à l’arrêt de la cigarette [43].

Nicotine et système de récompense du cerveau

La mise en évidence s’un système de récompense [44] a déclenché une foule de travaux sur les relations entre les produits générateurs de dépendance et le nucleus accumbens. En effet, pratiquement toutes les drogues connues stimulent ces structures cérébrales, de façon souvent intense. Bien entendu, on a expliqué la dépendance au tabac par le fait qu’à l’instar de autres drogues, la nicotine les stimulait, et de nombreux schémas explicatifs ont été publiés dans la presse de vulgarisation.

Cependant, la stimulation par la nicotine est très faible, comparée à l’amphétamine et la cocaïne. Il est très difficile d’obtenir des auto-administrations chez le rat, je m’y suis essayé sans succès pendant des années, alors que je les obtenais facilement avec la cocaïne. On n’y arrive que par des subterfuges, où l’on remplace par de la nicotine un renforçateur ayant déjà induit une addiction, et dans des souches de rats sélectionnés. L’extension au tabagisme humain d’un modèle où la sécrétion de dopamine dans le nucleus accumbens à partir de données animales, très variable selon l’espèce et la souche, pourrait ne pas être suffisamment justifiée [45]. Chez l’Homme en effet, les études de libération de dopamine dans le striatum sous l’influence de la nicotine ne donnent pas des résultats aussi tranchés. Il n’y a aucune différence générale de concentration de dopamine dans aucune des régions du striatum explorées sous l’influence de la nicotine. Cependant les modifications individuelles de concentration en dopamine étaient corrélées avec des sensations subjectives agréables (joie, amusement), suggérant que la dopamine puisse cependant jouer un rôle dans les effets de la nicotine [46]. A l’opposé, apparaissent comme une voie plus intéressante les effets de la nicotine sur les structures impliquées dans la réaction aux stimulus à fumer, amygdale et cortex cingalaise [47] et dans les structures de mémorisation comme l’hippocampe [48]. C’est ainsi que peuvent s’interpréter les remarquables résultats de mon ancienne thésarde C. Cohen. Ayant obtenu que des rats s’auto-administrent de la nicotine par voie veineuse, elle associa un stimulus audiovisuel à la pression du levier, mais la moitié d’entre eux ne recevaient plus de nicotine. Ne recevant que du sérum salé, ce groupe rapidement ne pressa plus le levier, démontrant que le stimulus audiovisuel ne suffisait pas à entretenir le comportement d’administration. Après un temps, elle supprima alors la nicotine dans le premier groupe. Ne recevant plus de nicotine, les rats continuèrent à presser les leviers, avec une fréquence croissante, pendant une durée supérieure à 3 mois, où elle arrêta l’expérience [49]. Ainsi la nicotine s’est montrée nécessaire pour obtenir le comportement, mais celui-ci continuait en son absence, comme si elle avait gravé en mémoire le stimulus associé. Ceci permet d’éclairer des observations, dans lesquelles les fumeurs abstinents préfèrent des cigarettes dénicotinisées à des gommes à la nicotine [50], ainsi sans doute que certains ex-fumeurs sont satisfaits par des cigarettes électroniques ne contenant pas de nicotine.

Conclusion

Nous ne disposons hélas d’aucune médication suffisamment efficace pour faire l’objet d’une recommandation, qu’il s’agisse de la nicotine sous toutes ses formes, du bupropione (Zyban°) ou de la varenicline (Champix°). Le niveau de preuve de leur efficacité est très faible et critiquable. Les médecins sont formatés à la prescription quasi-obligatoire de ces produits par une littérature scientifique biaisée et des leaders d’opinion liés par des conflits d’intérêts, et par la demande d’une population conditionnée par les revues grand public et la publicité. Le rôle des autorités de santé serait d’apporter une information objective à l’égard de ces produits, dont l’activité n’est guère supérieure à un effet placebo, mais avec des conséquences financières qui grèvent inutilement le budget des familles et de l’Assurance maladie. Une analyse sérieuse me semble ne pouvoir conclure qu’à un très faible rapport bénéfice/coût ou risques.

C’est pourquoi nous vous demandons, monsieur le Président, d’être particulièrement attentif à la composition de la commission et à l’objectivité et l’indépendance de ses travaux. Je dois ajouter qu’il risque de vous être difficile de trouver des experts indépendants dans le domaine du tabagisme, depuis des années soumis au marketing des firmes.

Je vous prie de croire, Monsieur le Président, en l’assurance de mes sentiments les plus respectueux.

Robert MOLIMARD

Conformément à l’article L4113-13 du CSP, je déclare une absence de liens d’intérêts avec des entreprises et établissements produisant ou exploitant des produits de santé ou des organismes de conseil intervenant sur ces produits.

[1] Agence Française de Sécurité Sanitaire des Produits de Santé, rebaptisée ANSM depuis le 1er mai 2012

[2] Institut National de Prévention et d’Educationpour la Santé

[3] Etter JF, Burri M, Stapleton J. The impact of pharmaceutical company funding on results of randomized trials of nicotine replacement therapy for smoking cessation : a meta-analysis. Addiction (2007) 102(5):815-22. Etter JF, Stapleton J Citations to trials of nicotine replacement therapy were biased toward positive results and high-impact-factor journals. J. Clin. Epidemiol. (2009) 62(8):831-7.

[4] US Department of Health and Human Services. Treating tobacco use and dependence : 2008 update. Clinical practice guideline. Washington : Public Health Services ; (2008). Ref ID : 68

[5] Conversation with Ove Fernö. Addiction (1994) 89 ; 10 : 1215-26

[6] Kumar R, Cooke EC, Lader MH, Russell MAH. Is nicotine important in tobacco smoking ? Clin Pharmacol Ther (1977), 21 : 520-529

[7] Benowitz NL, Jacob P III, Savanapridi C. Determinants of nicotine intake while chewing nicotine polyacrilex gum. Clin. Pharmacol. Therap. (1987)41 : 467-73

[8] Rose JE, Mukhin AG,. Lokitz SJ, Turkington TJ, Herskovic J, Behmb FM, GargcS, Gargc PK Kinetics of brain nicotine accumulation in dependent and nondependent smokers assessed with PETand cigarettes containing 11C-nicotine. PNAS, (2010). 107, 5190-5

[9] Fagerström KO, Schneider NG. Measuring nicotine dependence : a review of the Fagerstrom Tolerance Questionnaire. J. Behav. Med. (1989) Apr ;12(2):159-82.

[10] The health consequences of smoking. Nicotine Addiction. A report of the Surgeon General (1988). 1 vol. 639p

[11] Fagerström KO, Schneider NG. Measuring nicotine dependence : a review of the Fagerstrom Tolerance Questionnaire. J. Behav. Med (1989) Apr ;12(2):159-82.

[12] Heatherton T.F., Kozlowski, L.T., Frecker, R.C., & Rickert, W. (1989). Measuring the Heaviness of Smoking : Using Self-Reported Time to First Cigarette of the Day and Number of Cigarettes Smoked per Day, British Journal of Addiction , 84 , 791-799

[13] Fagerström KO. Determinants of Tobacco Use and Renaming the FTND to the Fagerström Test for Cigarette Dependence. Nicotine & Tobacco Research Advance Access published October 24, 2011

[14] Jarvis MJ, Raw M, Russell MA, Feyerabend C. Randomised controlled trial of nicotine chewing-gum. BMJ (Clin Res Ed) (1982) 285 (6341) : 537-40.

[15] Shiffman S, Hughes J R, Di Marino ME, Sweeney CT. Patterns of over-the-counter nicotine gum use : persistent use and concurrent smoking. Addiction (2003) 98, 1747

[16] Hajek P, McRobbie H, Gillison F. Dependence potential of nicotine replacement treatments : Effects of product type, patient characteristics, and cost to user. Preventive Medicine (2007) 44 : 230–234

[17] Russell MAH, Sutton SR, Feyerabend C, Saloojee Y. Smokers response to shortened cigarettes. Dose réduction without dilution of tobacco smoke. Clin. Pharm. Therap. (1980)27 (2) : 210-8

[18] Benowitz NL, Hall SM, Herning RI, Jacob P III, Jones RT, Osman AL : Smokers of low yield cigarettes do not consume less nicotine. New Eng. J. Med. (1983) ; 139-42

[19] .Cohen C : Facteurs pharmacologiques de la dépendance à l’égard du tabac. Thèse Doctorat Sciences. PARIS XI-ORSAY. 1989 ; 214p.

[20] Berlin I, Jacob N, Coudert M, Perriot J, Schultz L, Rodon N. Adjustment of Nicotine Replacement Therapies According to Saliva Cotinine Concentration : the ADONIS* trial : A Randomised Study in Smokers with Medical Comorbidities Addiction. 2011 Apr ;106(4):833-43

[21] Lam W, Sze PC, Sacks HS, Chalmers TC. Meta-analysis of randomised controlled trials of nicotine chewing-gum. Lancet. (1987) ; 2(8549):27-30

[22] Fiore MC, Smith SS, Jorenby DE, Baker TB. The effectiveness of the nicotine patch for smoking cessation. A meta-analysis. JAMA. (1994) 271(24):1940-7

[23] Stead LF, Perera R, BullenC,Mant D, Lancaster T. Nicotine replacement therapy for smoking
cessation. Cochrane Database of Systematic Reviews 2008, Issue 1

[24] Moore D, Aveyard P, Connock M, Wang D, Fry- Smith A, Barton P : Effectiveness and safety of nicotine replacement therapy assisted reduction to stop smoking : systematic review and meta-analysis BMJ (2009) ; 338:b1024

[25] Mooney M, White T, Hatsukami D The Blind Spot in the Nicotine Replacement Therapy Literature : Assessment of the Double-blind in Clinical Trials. Addictive Behaviors (2004) 29 : 673–684

[26] Etter JF, Burri M, Stapleton J The impact of pharmaceutical company funding on results of randomized trials of nicotine replacement therapy for smoking cessation : a meta-analysis. Addiction (2007) 102(5):815-22

[27] Etter JF, Stapleton J : Citations to trials of nicotine replacement therapy were biased towardpositive results and high-impact-factor journals. J Clin Epidemiol (2009)62(8):831-7

[28] Pierce JP, Gilpin EA : Impact of over-thecounter sales on effectiveness of pharmaceutical aids for smoking cessation. JAMA (2002) 288, n°10 ; 1260-4

[29] Hughes JR, Shiffman S, Callas P, Zhang J. A meta-analysis of the efficacy of over-the-counter nicotine replacement. Tob. Control (2003) 12(1):21-7

[30] Walsh RA Over-the-counter nicotine replacement therapy : a methodological review of the evidence supporting its effectiveness. Drug and Alcohol Review (2008), 27, 529 – 547

[31] Alberg AJ, Patnaik JL, May JW, Hoffman SC, Gitchelle J, Comstock GW, Helzlsouer KJ : Nicotine replacement therapy use among a cohort of smokers. J Addict Dis. (2005) ;24(1):101-13

[32] Alpert HR, Connolly GN, Biener L A prospective cohort study challenging the effectiveness of population-based medical intervention for smoking cessation . Tob Control (2013) 22(1) : 32-7

[33] Kim Y, Myung SK, Jean YJ, Lee EH, Park CH, Seo HG, Huth BY : Effectiveness of pharmacologic therapy for smoking cessation in adolescent smokers : Meta-analysis of randomized controlled trials. Am J Health Syst Pharm (2011) 68(3):219-26.

[34] Cox JL, McKenna JP. Nicotine gum : does providing it free in a smoking cessation program alter success rates ? J.Fam Pract (1990) Sep ;31(3):278-80

[35] Kuntz C, Spyckerelle Y, Giordanella JP, Baudier F. Evaluation de la prise en charge gratuite des substituts nicotiniques dans l’aide à l’arrêt du tabagisme proposée à des populations en situation de précarité dans les centres d’examens de santé. BEH 2001 ; 22-23 : 107-9

[36] Cummings KM, Fix BV, Celestino P, Hyland A, Mahoney M, Ossip DJ, Bauer U. Does thé number of free nicotine patches given to smokers calling a quitline influence quit rates : results from a quasiexperimental study Public Health (2010) 10:181

[37] Molimard R : Glucose et dépendance tabagique. Alcoologie (1996) 18 : 171-4.

[38] Svenson TH, Engberg C . Effect of nicotine on single cell activity in the noradrenergic nucleus locus coeruleus. Acta physiol Scand Suppl (1980) ;479:31-4

[39] West R, Courts S, Beharry S, May S, Hajek P Acute effect of glucose tablets on desire to smoke..Psychopharmacology (Berl). 1999 Dec ;147(3):319-21.

[40] West R, May S, McEwen A, McRobbie H, Hajek P, Vangeli E.. A randomised trial of glucose tablets to aid smoking cessation. Psychopharmacology (Berl). (2010) 207(4):631-5

[41] Nesbitt PD : Smoking, physiological arousal, and emotional response. J. of Personality and Social Psychol. (1973)25 : 137-44

[42] Domino EF, Von Baumgarten AM : Tobacco, cigarette smoking and patella reflex depression.Clin. Pharmacol. Ther. 1969 ; 10 : 72-9

[43] West R, Hajek P. What happens to anxiety levels on giving up smoking. Am J Psychiatry. (1997) 154(11):1589-92

[44] Olds J., Milner P. – Positive reinforcement produced by electrical stimulation of septal area and other regions of rat brain. J. Comp. Physiol. Psychol., 1954 ; 47 : 419-427

[45] Domino EF ; Conflicting evidence for the dopamine release theory of nicotine/tobacco dependence. Nihon Shinkei Seishin Yakurigaku Zasshi. 2002 Oct ;22(5):181-4.

[46] Montgomery AJ, Lingford-Hughes AR, Egerton A, Nutt DJ, Grasby PM. The Effect of Nicotine on Striatal Dopamine Release in Man: A [11C] raclopride PET Study. Synapse (2007)61:637–645

[47] Zhang X, Chen X, Yu Y, Sun D, Ma N, He S, Hu X, Zhang D. Masked smoking-related images modulate brain activity in smokers. (Hum. Brain Mapp) (2009) 30(3):896-907

[48] Kenneth JW, Gould TJ Modulation of hippocampus-dependent learning and synaptic plasticity by nicotine. Mol Neurobiol. (2008)38(1):101- 21

[49] Cohen C, Perrault G, Griebel G, Soubrié P. Nicotine-associated cues maintain nicotineseeking behavior in Rats several weeks after nicotine withdrawal : Reversal by the cannabinoid (CB1) receptor antagonist, Rimonabant (SR141716) Neuropsychopharmacology. (2005) (1):145-55

[50] Johnson MW, Bickel WK, Kirshenbaum AP. Substitutes for tobacco smoking : a behavioral economic analysis of nicotine gum, denicotinized cigarettes, and nicotine-containing cigarettes. Drug Alcohol Depend. 2004 Jun 11 ; 74(3):253-64

LOI no 91-32 du 10 janvier 1991 relative à la lutte contre le tabagisme et l'alcoolisme (1), dite loi EVIN

L'Assemblée nationale et le Sénat ont adopté,
Vu la décision du Conseil constitutionnel no 90-283 DC en date du 8 janvier 1991,
Le Président de la République promulgue la loi dont la teneur suit:

Art. 1er. - A compter du 1er janvier 1992, il est interdit de prendre en compte le prix du tabac pour le calcul des indices de prix à la consommation, publiés par les administrations de l'Etat, et notamment l'Institut national de la statistique et des études économiques.

Art. 2. - L'article L. 192 du code de la santé publique est complété par un alinéa ainsi rédigé:
<<Ils reçoivent à cette occasion par le médecin scolaire une information concernant les causes, les conséquences et les moyens de traitement et de lutte contre le tabagisme, l'alcoolisme et la toxicomanie.>> 

TITRE Ier

DISPOSITIONS RELATIVES A LA LUTTE

CONTRE LE TABAGISME

Art. 3. - I. - A compter du 1er janvier 1993, l'article 2 de la loi no 76-616 du 9 juillet 1976 relative à la lutte contre le tabagisme est ainsi rédigé:
<<Art. 2. - Toute propagande ou publicité, directe ou indirecte, en faveur du tabac ou des produits du tabac ainsi que toute distribution gratuite sont interdites.
<<Ces dispositions ne s'appliquent pas aux enseignes des débits de tabac, ni aux affichettes disposées à l'intérieur de ces établissements, non visibles de l'extérieur, à condition que ces enseignes ou ces affichettes soient conformes à des caractéristiques définies par arrêté interministériel.
<<Toute opération de parrainage est interdite lorsqu'elle a pour objet ou pour effet la propagande ou la publicité directe ou indirecte en faveur du tabac ou des produits du tabac.>> II. - Jusqu'au 1er janvier 1993, les dispositions actuelles de l'article 2 de la loi no 76-616 du 9 juillet 1976 demeurent en vigueur sous réserve de la modification suivante après les mots <<de propagande et de publicité>> sont insérés les mots: <<, directe ou indirecte,>>.

Art. 4. - Les articles 1er, 3, 9, 12, 16 et 18 de la loi no 76-616 du 9 juillet 1976 précitée sont ainsi rédigés:
<<Art. 1er. - Sont considérés comme produits du tabac les produits destinés à être fumés, prisés, mâchés ou sucés, dès lors qu'ils sont, même partiellement, constitués de tabac, ainsi que les produits destinés à être fumés même s'ils ne contiennent pas de tabac, au sens du troisième alinéa (2o) de l'article 564 decies du code général des impôts.>> <<Art. 3. - Est considérée comme propagande ou publicité indirecte toute propagande ou publicité en faveur d'un organisme, d'un service, d'une activité, d'un produit ou d'un article autre que le tabac ou un produit du tabac lorsque, par son graphisme, sa présentation, l'utilisation d'une marque, d'un emblème publicitaire ou de tout autre signe distinctif, elle rappelle le tabac ou un produit du tabac.
<<Toutefois, ces dispositions ne sont pas applicables à la propagande ou à la publicité en faveur d'un produit autre que le tabac ou un produit du tabac qui a été mis sur le marché avant le 1er janvier 1990 par une entreprise juridiquement et financièrement distincte de toute entreprise qui fabrique,
importe ou commercialise du tabac ou un produit du tabac. La création de tout lien juridique ou financier entre ces entreprises rend caduque cette dérogation.>>

<<Art. 9. - I. - Les teneurs maximales en goudron des cigarettes sont fixées par un arrêté du ministre chargé de la santé.
<<II. - Chaque unité de conditionnement du tabac ou des produits du tabac doit porter selon des modalités précisées par arrêté du ministre chargé de la santé la mention: "Nuit gravement à la santé".
<<III. - Chaque paquet de cigarettes porte mention:
<<1o De la composition intégrale, sauf, s'il y a lieu, en ce qui concerne les filtres;
<<2o De la teneur moyenne en goudron et en nicotine.
<<Un arrêté du ministre chargé de la santé fixe les modalités d'inscription de ces mentions obligatoires, les méthodes d'analyse permettant de mesurer la teneur en nicotine et en goudron et les méthodes de vérification de l'exactitude des mentions portées sur les paquets.
<<Chaque paquet de cigarettes porte, en outre, dans les conditions fixées par un arrêté du ministre chargé de la santé, un message de caractère sanitaire.
<<IV. - Les unités de conditionnement du tabac et des produits du tabac produites avant le 31 décembre 1991 qui ne seraient pas conformes aux dispositions des paragraphes II et III ci-dessus peuvent être commercialisées jusqu'au 31 décembre 1992 en ce qui concerne les cigarettes et jusqu'au 31 décembre 1993 en ce qui concerne les autres produits du tabac, à condition toutefois, d'une part, de comporter mention de la composition intégrale,
sauf, s'il y a lieu, en ce qui concerne les filtres, et de la teneur moyenne en goudron et en nicotine et, d'autre part, d'indiquer, en caractères parfaitement apparents, la mention: "abus dangereux".>> <<Art. 12. - Les infractions aux dispositions du présent titre sont punies d'une amende de 50000 F à 500000 F. En cas de propagande ou de publicité interdite le maximum de l'amende peut être porté à 50 p. 100 du montant des dépenses consacrées à l'opération illégale.
<<En cas de récidive, le tribunal peut interdire pendant une durée de un à cinq ans la vente des produits qui ont fait l'objet de l'opération illégale. <<Le tribunal ordonne, s'il y a lieu, la suppression, l'enlèvement ou la confiscation de la publicité interdite aux frais des délinquants.
<<Le tribunal peut, compte tenu des circonstances de fait, décider que les personnes morales, sont en totalité ou en partie solidairement responsables du paiement des amendes et des frais de justice mis à la charge de leurs dirigeants ou de leurs préposés.
<<La cessation de la publicité peut être ordonnée soit sur réquisition du ministère public, soit d'office par le juge d'instruction ou le tribunal saisi des poursuites. La mesure ainsi prise est exécutoire nonobstant toutes voies de recours. Mainlevée peut en être donnée par la juridiction qui l'a ordonnée ou qui est saisie du dossier. La mesure cesse d'avoir effet en cas de décision de non-lieu ou de relaxe.
<<Les décisions statuant sur les demandes de mainlevée peuvent faire l'objet d'un recours devant la chambre d'accusation ou devant la cour d'appel selon qu'elles ont été prononcées par un juge d'instruction ou par le tribunal saisi des poursuites.
<<La chambre d'accusation ou la cour d'appel statue dans un délai de dix jours à compter de la réception des pièces.>> <<Art. 16. - Il est interdit de fumer dans les lieux affectés à un usage collectif, notamment scolaire, et dans les moyens de transport collectif,
sauf dans les emplacements expressément réservés aux fumeurs.
<<Un décret en Conseil d'Etat fixe les conditions d'application de l'alinéa précédent.>> <<Art. 18. - Les associations dont l'objet statutaire comporte la lutte contre le tabagisme, régulièrement déclarées depuis au moins cinq ans à la date des faits, peuvent exercer les droits reconnus à la partie civile pour les infractions aux dispositions de la présente loi.>> 

Art. 5. - Les articles 13 à 15 de la loi no 76-616 du 9 juillet 1976 précitée sont abrogés.

Art. 6. - I. - Jusqu'au 31 décembre 1992, toute propagande ou publicité en faveur du tabac ou des produits du tabac est assortie d'un message de caractère sanitaire dans les conditions fixées par un arrêté du ministre chargé de la santé.
II. - La surface consacrée annuellement dans la presse écrite à la propagande ou à la publicité en faveur du tabac ou des produits du tabac sera en 1991 inférieure d'un tiers et en 1992 des deux tiers à celle qui leur a été consacrée en moyenne pendant les années 1974 et 1975. Il sera fait application, à cette fin, de l'article 8 de la loi no 76-616 du 9 juillet 1976 précitée.
Ces dispositions s'appliquent aux contrats en cours à la date de promulgation de la présente loi.

Art. 7. - Le Gouvernement fixe par décret la date d'une manifestation annuelle intitulée: <<Jour sans tabac>>.

Art. 8. - Toute infraction aux dispositions de l'article 6 est punie d'une amende de 25000 F à 250000 F. Le maximum de la peine peut être porté à 50 p. 100 des dépenses consacrées à la propagande ou à la publicité interdite.
Le tribunal peut, compte tenu des circonstances de fait, décider que les personnes morales sont en totalité ou en partie solidairement responsables du paiement des amendes et des frais de justice mis à la charge de leurs dirigeants ou de leurs préposés.
Les associations mentionnées à l'article 18 de la loi no 76-616 du 9 juillet 1976 précitée peuvent exercer les droits reconnus à la partie civile pour les infractions aux dispositions de l'article 6.

Art. 9. - A compter du 1er janvier 1993:
I. - Il est créé au livre III du code de la santé publique un titre VIII ainsi intitulé: <<Titre VIII. - Lutte contre le tabagisme>> et comprenant les articles L.355-24 à L.355-32.
II. - Les articles 1er, 2, 3, 6, 9, 12, 16, 17 et 18 de la loi no 76-616 du 9 juillet 1976 précitée deviennent respectivement les articles L.355-25,
L.355-24, L.355-26, L.355-29, L.355-27, L.355-31, L.355-28, L.355-30 et L.355-32.
III. - A l'article L.355-30, les mots: <<du code de la santé publique>> sont supprimés; au premier alinéa de l'article L.355-31, les mots: <<du présent titre>> sont remplacés par les mots: <<des articles L.355-24 et L.355-27>>; à l'article L.355-32, les mots: <<de la présente loi>> sont remplacés par les mots: <<du présent titre>>.
IV. - Les articles 4, 5, 7, 8, 10 et 11 de la loi no 76-616 du 9 juillet 1976 précitée sont abrogés.

 Article 564 decies Du code des impôts

Modifié par Loi n°82-1126 du 29 décembre 1982

Sont assimilés aux tabacs manufacturés :

1°) Les produits destinés à être fumés, prisés ou mâchés, même s'ils ne sont que partiellement constitués de tabac.

2°) Les cigarettes et produits à fumer, même s'ils ne contiennent pas de tabac, à la seule exclusion des produits qui sont destinés à un usage médicamenteux.

ASSOCIATION DES DROITS DES NON FUMEURS (DNF)

Le tabac diffère des autres drogues par ses faibles effets psycho-actifs contrastant avec une forte accroche, menant rapidement à la dépendance. Il contient de multiples composants dont le plus connu est la nicotine, mais aussi d’autres alcaloïdes très peu étudiés et la fumée de tabac recèle 4000 composés dont on ne connaît pas toujours le rôle.

On connaît les maladies liées à la consommation de cigarettes, on connaît moins bien les effets de ses composés sur la dépendance, dont la nicotine n’est peut-être pas le seul agent.

La nicotine a été classée comme « drogue » par l’OMS : elle stimule la formation et la libération dans le cerveau reptilien, le plus ancien, de monoamines, neuro transmetteurs modulateurs, qui sont la dopamine, la noradrénaline et la sérotonine.

° la dopamine est considérée comme le médiateur du plaisir par son action sur le système de récompense, qui fait aussi intervenir le cortex, réalisant un circuit

° la noradrénaline régule les émotions, l’attention, l’apprentissage

° la sérotonine module l’humeur, l’appétit... 

Les monoamines sont « recaptées » par les terminaisons nerveuses ou dégradées par des enzymes dont les monoamines-oxydases, MAO, ce qui permet la régulation du système dont le rôle physiologique est la survie de l’individu dans l’environnement.

Toutes les drogues activent le système de la récompense. Mais quand un produit qui le met en jeu est consommé de façon importante et répétée, le système ne se régule plus. C’est le cas du tabagisme, le fumeur consomme de plus en plus de cigarettes pour faire remonter son taux de dopamine et retrouver une certaine plasticité du circuit altéré. (Travaux de Changeux)

La nicotine, ou peut-être d’autres composants de la fumée, entraîne aussi la libération d’endorphines, d’hormones cortico surrénales, de l’hormone de croissance, du NO (oxyde nitrique). Enfin, les récepteurs naturels aux cannabinoïdes participent à la neurotransmission du système de récompense.

Il s’y ajoute un support génétique : toute modification des gènes des transporteurs ou récepteurs des monoamines est susceptible de renforcer ou réduire les risques de dépendance et la réussite du sevrage.

Inhibiteurs de la monoamine oxydase.

Le taux de monoamines-oxydases est diminué chez le fumeur. (Fowler, 1996). Et, on a découvert dans la fumée de tabac des substances qui inhibent l’action de ces enzymes, prolongeant et renforçant de fait l’action des monoamines.

On constate souvent un état anxio dépressif chez les fumeurs et les disthymiques consomment plus de cigarettes. Certains considèrent le tabagisme comme un mécanisme de défense contre la dépression. Or, les inhibiteurs des monoamines-oxydases (IMAO) ont été les premiers antidépresseurs développés. Un peu abandonnés, vu leurs effets secondaires, ils ont été remplacés par des inhibiteurs de la recapture de la sérotonine comme le Prozac ® et d’autres antidépresseurs, comme le Bupropion (Zyban ®), inhibiteur de la recapture de la dopamine et de la noradrénaline, utilisé en sevrage tabagique.

Villegier et coll. dont Tassin en 2003, expliquent que la diminution du taux des MAO dans le cerveau des fumeurs serait indispensable pour renforcer la sensibilisation à la nicotine et faciliter son effet de récompense. Dans ses derniers travaux, publiés dans le Journal of Neuroscience en Janvier 2009, JP Tassin explique que le système des 3 monoamines se découple au cours de l’intoxication tabagique sous l’effet des inhibiteurs de la MAO, chaque monoamine « roulant » pour son propre compte. Ce qui expliquerait une diminution de l’efficacité des substituts nicotiniques au bout de quelques semaines et les échecs à long terme du traitement de substitution.

Mais d’autres travaux suggèrent aussi le rôle du NO, oxyde nitrique, des récepteurs aux endocannabinoïdes (le rimonabant est un inhibiteur des ces récepteurs) dans la création de la dépendance et il est probable que d’autres hypothèses verront le jour.

Enfin, il ne faut pas oublier que le tabagisme crée une dépendance physique, psychologique et comportementale et que l’ensemble des processus qui mènent à la dépendance est complexe, mettant en jeu un individu un produit et un environnement.

En conclusion :

Tous les travaux font progresser la connaissance des dépendances aux drogues, et on peut regretter que les travaux sur le tabac se soient jusqu’à présent surtout intéressés à la nicotine.

Concernant les échecs du sevrage, ils sont surtout dus, quelle qu’ait été la méthode de sevrage utilisée, au fait qu’arrêter de fumer ne dépend pas seulement d’un médicament, mais surtout d’un travail sur soi pour comprendre les mécanismes psychologiques de sa consommation, mettre en place un changement de vie, des stratégies de défense contre la rechute et accepter si nécessaire de se faire aider.

Les substituts nicotiniques et d’autres médicaments facilitent la période de désaccoutumance à la cigarette, ils ne sont pas suffisants si ce travail de changement n’est pas fait. Des centaines de milliers de fumeurs ont pu arrêter seuls, car leur motivation avait été suffisamment mûrie avant de prendre la décision d’arrêt.

Par ailleurs, la prévention et la législation sont toujours utiles dans la démarche d’aide à l’arrêt.

LE POINT DE VUE DE DOCTISSIMO

Responsable de la dépendance, la nicotine permet également de la combattre grâce à l'utilisation de substituts dans le cadre d'un sevrage tabagique. On prête ainsi à cette substance autant de vices que de vertus… Sachez distinguer le vrai du faux avec Doctissimo.

"La nicotine de la cigarette est responsable de la dépendance au tabac"

 VRAI

La nicotine est la seule substance à ne pas être toxique dans la cigarette. Elle possède un effet stimulant. En se fixant sur des récepteurs particuliers au niveau du cerveau - les récepteurs nicotiniques -, elle favorise la libération de dopamine dans le cerveau. Tous les produits psycho-actifs qui peuvent déclencher une dépendance chez l'homme ont en commun une propriété : ils augmentent la quantité de dopamine disponible dans une zone du cerveau, le circuit de récompense. Mais ce neurotransmetteur en excès va également accélérer le rythme cardiaque, augmenter la pression artérielle et réduire l'appétit. La dépendance physique qu'elle entraîne est cependant de courte de durée et ne perdure pas au-delà de quelques jours. Son arrêt brutal peut entraîner des signes de manque : irritabilité, anxiété et maux de tête.

"La nicotine n'est pas cancérigène"

 VRAI

A forte dose, la nicotine peut être toxique. Néanmoins aux doses que s'administre un fumeur, elle n'a pas cet effet toxique. Ce sont les 4 000 substances chimiques qui l'accompagnent dans la fumé de tabac (goudrons, monoxyde de carbone - CO -, métaux lourds…) qui sont dangereuses. Les goudrons sont les principaux responsables du développement de cancers.

LE POINT DE VUE DES VAPOTEURS

L'article contient deux âneries qu'il nous semble judicieux de signaler. Selon J-Y. Nau :

"Il est désormais bien établi que de toutes les substances addictives, la molécule de nicotine est l’une de celles qui déclenche l’une des plus fortes relations de dépendance."

Ah bon ? Il serait "établi" que la nicotine déclenche une forte relation de dépendance ????

Je mets au défi Dr Nau de citer une seule étude scientifique démontrant le caractère addictogène de la nicotine chez l'homme. C'est un mythe, comme d'autres l'ont déjà signalé, en France les Pr Molimard et Tassin. Seule, la nicotine ne rend pas dépendant. La nicotine inhalée des cigarettes électroniques n'a jamais rendu accro aucun jeune naïf de fumée de tabac : on n'en a pas de signalement. Le tabagisme est addictif, à cause de la nicotine en particulier, et à très faible intensité. Mais la nicotine consommée seule, non. 

Ceux qui répandent ce genre d'ânerie ont droit au piquet jusqu'à la fin de leurs jours.

Et notre bon journaliste scientifique complice du célèbrissime Pr Dautzenberg d'ajouter :

"C’est, schématiquement, la chute de la concentration de nicotine dans le sang (nicotinémie) qui déclenche l’envie irrépressible de reprendre la consommation de tabac."

Il n'y a d'envie irrépressible qu'avec le tabagisme, pas avec la nicotine seule. Puisque J-Y. Nau se targue de connaître le vaporisateur personnel (qu'il nomme cigarette électronique), il faudra qu'il nous explique pourquoi les vapoteurs de nicotine baissent avec le temps la concentration en nicotine de ce qu'ils vapotent, comme s'ils en développaient une intolérance. "Schématiquement", on peut affirmer que CE N'EST PAS la baisse de la nicotinémie qui suscite l'envie renouvellée de vapoter. Ce schéma n'est pas valide.

La dopamine (DA) est un neurotransmetteur, une molécule biochimique qui permet la communication au sein du système nerveux, et l'une de celles qui influent directement sur le comportement. La dopamine renforce les actions habituellement bénéfiques telles que manger un aliment sain en provoquant la sensation de plaisir ce qui active ainsi le système de récompense/renforcement. Elle est donc indispensable à la survie de l'individu. Plus généralement, elle joue un rôle dans la motivation et la prise de risque chez les mammifères donc chez l'homme. Cette molécule est également impliquée dans certains plaisirs abstraits comme écouter de la musique ². À dose contrôlée, l'apport d'un agoniste de la dopamine améliore plusieurs maladies dont la maladie de Parkinson et le syndrome des jambes sans repos. Elle fait partie de la liste des médicaments essentiels de l'Organisation mondiale de la santé (liste mise à jour en avril 2013)

La varénicline, développée par les laboratoires Pfizer, est un agoniste partiel des récepteurs nicotiniques du système nerveux central. La spécialité qui contient ce principe actif est proposée à la vente dans le monde sous le nom de Champix, (Chantix aux États-Unis, depuis février 2006). Son indication est l'aide à l'arrêt du tabac fumé. Cette spécialité disponible uniquement sur ordonnance, est surveillée de près par les autorités sanitaires en raison de la possibilité de survenue de certains effets indésirables : attitudes suicidaires, pertes de connaissance, crises d'épilepsie, qui peuvent avoir de graves conséquences, entre autres chez les conducteurs d'engins (pilotes de ligne, par exemple). La varénicline est le plus cher des produits de substitution dans le traitement du tabagisme. Une cure de 12 semaines revient à environ 500 € (chiffres 2008).

Voici une liste non exhaustive des substances addictives :

·         Éthanol ;

·         Amphétamines ;

·         Anxiolytiques ;

·         Cocaïne ;

·         Neuroleptiques ;

·         Opiacés ;

·         Hypnotiques ;

·         Tabac (la dépendance peut être évaluée par le test de Fagerström) ;

·         Nicotine.

À cela s'ajoutent les dépendances sans produit, ou dépendances comportementales :

·         la dépendance au jeu vidéo ;

·         le jeu pathologique ;

·         l'oniomanie (les troubles du comportement d'achat) ;

·         les troubles des conduites alimentaires (TCA), notamment l'anorexie ;

·         les dépendances affectives et l'addiction sexuelle ;

·         les paraphilies (perversions sexuelles) ;

·         la dépendance au travail, appelée aussi ergomanie ;

·         l'addiction de la pratique sportive (bigorexie) ;

·         la procrastination ;

·         la tanorexie ;

·         les dérives sectaires ;

·         les automutilations.